(以下表格及欄位由申請人填寫) 申請序號：
| A.申請人基本資料 | |
|---|---|
| 姓名： | 身份證字號： |
| 聯絡電話： | 行動電話： |
| E-mail： | |
| 通訊地址： | |
| 設備安裝使用地址：□同通訊地址 | |
| B.檢附文件 | 是否備齊 |
|---|---|
| 1. 臺北市住宅汰換節能家電補助申請書 | □是□否 |
| 2. 國民身分證或中華民國居留證正反面影本(可自行註明「限 111 年度住宅家電補助使用」或由本局代為註記) | □是□否 |
| 3. 補助設備安裝地址證明文件(最近半年內具中 1 期臺電公司表燈用戶電費單影本、含電號) | □是□否 |
| 4. 載明產品型號之購買證明文件(統一發票收執聯或收據等)影本 (購買證明文件未載明產品型號時，應加附產品保證書或出貨單等相關單據) | □是□否 |
| 5. 廢四機回收聯單第三聯(正本) 備註:請向販售業者索取 | □是□否 |
| 6. 補助款領據、申請人金融機構存摺封面影本(戶名應與申請人一致) | □是□否 |
| C.申請補助品項 | 品項 (擇一勾選) | 購買價格 (新臺幣，元) | 型號 (不同型號請分項填) | 購買數量 (臺) | 申請補助金額 (新臺幣，元) |
|---|---|---|---|---|---|
| □冷氣 □電冰箱 | |||||
| □冷氣 □電冰箱 | |||||
| □冷氣 □電冰箱 | |||||
| □冷氣 □電冰箱 | |||||
| □冷氣 □電冰箱 |
1級能效冷氣與 1 級能效電冰箱每臺補助新臺幣 3,000 元整，每一申請人以補助 5 臺為限。
總計：