臺北市住宅汰換節能家電補助申請書
(以下表格及欄位由申請人填寫)
申請序號:
姓名:
身份證字號:
聯絡電話:
行動電話:
E-mail:
通訊地址:
設備安裝使用地址:
自我檢核項目
1. 臺北市住宅汰換節能家電補助申請書
2. 國民身分證或中華民國居留證正反面影本
3. 補助設備安裝地址證明文件
4. 載明產品型號之購買證明文件
5. 廠四機回收聯單第三線
6. 補助款領據、申請人金融機構存摺封面影本
購買數量與價格
冷氣/電冰箱:
購買數量:
購買價格(新臺幣 元):
切結事項
1. 申請人確實居住於本市申請安装地址。
2. 依本計畫規定獲得補助後，如有違反本計畫規定事項，願繳回全部補助款。
3. 若為公職人員，已主動於申請文件中據實表明身分關係。
4. 已詳細閱讀並願遵守上述內容。
日期:
提交