(以下表格及欄位由申請人填寫) 申請序號：____________
| A.申請人基本資料 | |
|---|---|
| 姓名： | 身份證字號： |
| 聯絡電話： | 行動電話： |
| E-mail： | |
| 通訊地址： | |
| 設備安裝使用地址：□同通訊地址 | |
| B.檢附文件 | 是否備齊 |
|---|---|
| 1. 臺北市住宅汰換節能家電補助申請書 | □是□否 |
| 2. 國民身分證或中華民國居留證正反面影本(可自行註明「限 111 年度住宅家電補助使用」或由本局代為註記) | □是□否 |
| 3. 補助設備安裝地址證明文件(最近半年內具中 1 期臺電公司表燈用戶電費單影本、含電號) | □是□否 |
| 4. 載明產品型號之購買證明文件(統一發票收執聯或收據等)影本 (購買證明文件未載明產品型號時，應加附產品保證書或出貨單等相關單據) | □是□否 |
| 5. 廢四機回收聯單第三聯(正本) 備註:請向販售業者索取 | □是□否 |
| 6. 補助款領據、申請人金融機構存摺封面影本(戶名應與申請人一致) | □是□否 |
| D. 切結事項 | |
|---|---|
| 1. | 申請人確實居住於本市申請安裝地址。 |
| 2. | 依本計畫規定獲得補助後，如事後查得申請人有違反本計畫規定事項或有隱匿、虛偽、偽造變造不實之情事，願負相關法律責任並依本計畫規定，繳回全部補助款，絕無異議。 |
| 3. | 若屬公職人員利益衝突迴避法所定服務或監督本局之應迴避人員，已主動於申請文件內據實表明身分關係(本局網站利益衝突迴避專區，網址：https://www.dep.gov.taipei/cp.aspx?n=AD59A015184CAF9F ) |
| 4. | 已詳細閱讀並願遵守上述內容。 |
日期: 111 年 ____ 月 ____ 日